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1 病情簡介

患者，曹××，男，56歲，以“頭痛、間斷惡心嘔吐15天”為主訴于2010年1月1日19:20入院。15天前外出時突然出現頭痛、意識不清，在當地醫院行CT檢查示SAH，對癥治療后神志轉清、頭痛減輕，為求進一步治療來診，查CT示大部分出血已吸收、左側基底節區腔隙性梗塞。入院時患者神志清，言語清晰，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏，四肢肌力、肌張力正常，頸強明顯，克氏、布氏征均陽性。醫囑給予止血、脫水、降顱壓、防治腦血管痙攣等治療。于1月5日行CTA檢查示前交通動脈瘤。于1月7日09:10咳嗽后出現面色青紫、意識障礙、呼吸心跳驟停，立即給予心肺復蘇，5分鐘后恢復自主呼吸、心跳，神志轉清，給予留置導尿。1月8日復查CT示：第三四腦室新鮮出血，輕度腦水腫。1月11日在介入科行股動脈全腦血管造影術示左前交通動脈處動脈瘤大小約4mm×3mm。現患者神志清，精神差，訴頭痛可忍受，體溫波動在36-39.4℃之間，頸強，克氏、布氏征均陽性，四肢肌力、肌張力正常，食欲好，每日間斷睡眠約6-7小時，小便正常，大便干結，必要時給予開塞露應用，應用后能自行排便，于1月19日再次出現頭痛后呼吸停止、意識喪失，經心肺復蘇神志轉清，于1月20日轉往神經外科行腦室引流術、動脈瘤夾閉術。

2 護理診斷及觀察要點及護理措施

2.1急性意識障礙

2.1.1預期目標 病人能夠保持良好的意識水平。

2.1.2要點 患者的意識狀態、生命體征的變化。

2.1.3措施 (1）評估和記錄意識障礙的程度；(2）病床安裝床檔，加強基礎護理；(3）必要時使用約束帶；(4）保持呼吸道通暢；(5）定時測量生命體征，做好病情動態變化的記錄。

2.1.4效果評價 患者神志清楚。

2.2疼痛

2.2.1預期目標 病人主訴疼痛緩解或能應付尚未完全緩解的疼痛。

2.2.2要點 疼痛的性質、部位、發作次數、程度、持續時間、伴隨癥狀及應用止痛劑效果。

2.2.3措施 （1）囑病人絕對臥床休息3-4周，減少探視，保持情緒穩定；（2）評估和記錄疼痛發作的部位、時間、發作次數、程度、持續時間；（3）對病人主訴疼痛立即給予反應，表示關心；（4）盡可能減少刺激，減輕疼痛；（5）提供安靜的病房環境。

2.2.4效果評價 患者主訴頭痛減輕可忍受。

2.3體溫過高

2.3.1預期目標 患者的體溫保持正常。

2.3.2要點 熱型伴隨癥狀降溫后的效果。

2.3.3措施 （1）測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或下降時應隨時測量記錄，遵醫囑靜脈補液；（2)觀察熱型及伴隨癥狀，選擇合適的降溫方法；（3）定時翻身叩背，做好尿管護理，應用抗菌藥物時注意霉菌感染；（4）保持室內空氣新鮮，注意保暖；（5）給予清淡易消化的高熱量高蛋白飲食，協助口腔護理。

2.3.4效果評價 體溫趨于正常。

2.4便秘

2.4.1預期目標 病人排出成形軟便，能掌握預防便秘的措施。

2.4.2要點 患者排便的次數、性狀、量及應用緩瀉劑的效果。

2.4.3措施 （1）進食富含纖維素的新鮮蔬菜水果，早餐前半小時喝一杯熱水刺激排便；（2）鼓勵病人多飲水；（3）每日順腸蠕動方向按摩腹部數次；（4）遵醫囑使用緩瀉劑，必要時灌腸；（5）排便時勿過度用力，以防意外。

2.4.4效果評價 患者每4-5天排大便1次，能掌握預防便秘的措施。

2.5生活自理缺陷

2.5.1預期目標 患者能接受長期臥床的生活方式。

2.5.2要點 評估病人的自理能力及心理接受能力。

2.5.3措施 （1）向其講解絕對臥床及在床上進食，大小便、洗漱的必要性；（2）幫助其接受必要的輔助；（3）在病人大小便時提供隱蔽性環境，并在大小便期間密切觀察病人的病情變化及體征；（4）根據病情為病人制定相應的飲食原則；（5）協助洗漱、梳頭。

2.5.4效果評價 患者能接受長期臥床的生活方式。

2.6恐懼

2.6.1預期目標 患者主訴恐懼感較少或消失。

2.6.2要點 及時了解病人的感受，重視病人的主訴。

2.6.3措施 （1）給病人講解疾病相關知識及誘發再出血的因素，使病人得以了解，從而減輕心理壓力；（2）給病人講解DSA檢查的必要性及DSA的相關知識，減輕恐懼感；（3）鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解；（4）鼓勵病人，增強其戰勝疾病的信心；（5）在病人恐懼時或治療過程中，留在病人身邊以增加安全感；（6）在診斷性檢查或手術過程中，簡明扼要的進行解釋。

2.6.4效果評價 患者主訴恐懼感減少。

2.7潛在并發癥

2.7.1要點 觀察病人的生命體征，觀察有無突然出現再出血的表現。

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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0283-01

1 便秘的相關因素

1.1臥床因素 老年患者由于創傷等原因制動等，臥床時間長、活動受限，使胃腸蠕動減慢，食物在腸道中停留時間延長，從而引起便秘。

1.2手術因素 老年臥床病人手術多采用硬脊膜外麻醉，使交感神經節前纖維受阻滯，胃腸蠕動消失，內外括約肌、肛提肌等松弛，增加胃腸張力，胃內容物不易通過大腸而導致便秘。

1.3 心理因素 老年患者多為意外創傷，由于發病突然和對預后的擔心，患者通常會感到緊張、恐懼、焦慮等，從而抑制了胃腸運動，導致抑制便意的情況。

1.4 年齡因素 老年臥床病人中飲食過于精細，高纖維素食物少，腸道內水分缺乏，菌群失調，排便肌群收縮力下降，排便動力減弱，腸內容物在腸內的停留時間長，使水分吸收過多等，引起便秘。

1.5 飲食因素 骨老年新入院、術后病人，因禁食或進食量不足而導致的內容物缺乏，而術后進食時間過度推遲，老年病人食欲減退，只進少量流食或半流食，飲水量減少，這些都可以導致便秘。

2 護理

2.1 心理護理 對新入院患者做好入院宣教，緩解其緊張情緒。耐心向患者講解便秘發生的原因及預防措施及其重要性。指導患者床上排便，做好家屬及陪護人員的思想工作，并協助做好生活護理。

2.2合理使用緩瀉藥物 對于3天未排大便者，服用緩瀉藥物。應用開塞露40～60ml，以刺激腸蠕動、軟化糞便。超過4天未排便者，給予灌腸。

2.3 創造良好的排便環境 患者在床上排便時，應保護其隱私，用屏風遮擋；給患者提供充足時間，避免在排便時急于完成護理及治療工作而催促患者，導致患者未完全排干凈大便，使大便過長時間貯留于腸內而產生便秘。

2.4 健康教育

2.4.1排便訓練指導 每天定時引導病人排便。指導患者進行腹式運動，可伴腹式呼吸進行， 4～6次/min，持續5～10 min，以增加腹壓，增進腸蠕動，有利于糞便向下移動。排便訓練法對于骨折臥床病人發生便秘，具有更為積極的預防和治療效果[2]。

2.4.2飲食教育 指導患者飲食有節、定時定量，不能饑飽無常，軟硬冷熱相宜；進食高熱量、高蛋白食物，多添加富含纖維素及維生素的水果、蔬菜、粗糧等；經常食用蜂蜜、核桃仁、山楂、香蕉等，以起到自然導瀉的作用。鼓勵患者多飲水，在無疾病禁忌的情況下每日飲水不少于2000 ml。

2.5.腹部按摩 每天早晨起床前、夜晚臨睡前或排便前20 min自行按摩臍周。方法：患者取平臥位，雙膝屈曲， 腹部放松，雙手掌相疊，掌心向下，以大魚際肌和掌根著力，于下腹，繞臍周呈順時針方向按摩， 使腹部下陷1 cm，力度以自己能承受為準，每日1 次， 每次10～15min。

3 小結

近年來對老年臥床患者便秘的研究有了許多新的進展。護士應轉變觀念，對長期臥床患者進行預防便秘教育。對發生便秘的患者，能夠做到及早發現和分析發生原因，盡量少用藥物治療，采用按摩、濕熱敷等方法，減少藥物對腸道的影響，既能有效解決便秘癥狀，又能增加患者舒適感，有利于患者的徹底康復。

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心功能不全又稱心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環和(或)體循環淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，故亦稱為充血性心力衰竭。臨床上按心功能不全發展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者32例，其中男性22例，女性10例，年齡42-68歲，32例心功能不全患者經治療和精心護理，臨床癥狀減輕28例，加重2例，死亡2例。現將臨床護理措施報告如下。

2 護理要點

2.1合理安排作息。對心功能Ⅲ級的病人，一天大部分時間應臥床休息，并以半臥位為宜。在病情得到控制后，事稍事下床活動和自理生活，適當進行戶外散步，減少由于長期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染和體力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ級的病人，必須絕對臥床，避免任何體力活動，以減輕心臟負擔。

2.2 護士應了解病人入院原因，引起心衰的誘因，如有無發燒、咳嗽、咳痰；詢問病人既往史，包括是否患有高血壓、冠心病、風心病、心肌炎等；是否有夜間睡眠中憋醒，日常生活及體力活動后心慌、氣短甚至休息狀態下也會發生呼吸困難；是否伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，以上癥狀常是左心衰病人的主訴。對于右心衰的病人，應了解是否有食欲不振、體重增加及身體低部位如雙下肢、腰骶部水腫。

2.3生活中的應激事件也是引起心衰的誘因，護士應詢問病人近期生活中是否有較強的應激原和較大的生活事件發生。慢性心衰病人面臨的最大難題是體力活動受限，心衰程度越重，體力活動受限越嚴重，甚至不能從事任何體力活動，因此，久病的病人常易處于絕望、不安、悲觀等心理狀態。而長期活動受限也易使家屬忽略或漠視病人的病情。

2.4對于左心衰病人應評估是否有紫紺、雙肺底濕啰音，心臟向左擴大、心率增快等體征；對于右心衰病人應評估頸靜脈充盈情況、肝臟腫大、水腫的部位及程度。

2.5了解心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查結果，有助于判斷病人是否有心衰客觀的證據。對使用利尿劑的病人還應定期評估電解質平衡問題。

3 護理措施

3.1休息：休息是減輕心臟負擔的重要方法，心功能I級者應避免重體力活動；心功能

Ⅱ級休息應充分，增加午睡及夜間睡眠時間；心功能Ⅲ級以臥床休息為主，可下床排尿、排便；心功能Ⅳ級應絕對臥床休息，自理活動需他人照顧。臥床期間大多數患者愿意采取坐位或半臥位，以緩解呼吸困難。

3.2飲食護理：以低鹽低脂軟食為宜，少量多餐，在服用排鉀利尿劑時，若排尿過多，限鈉不要過多，每日鈉鹽攝入

3.3吸氧：遵醫囑給予2～4L／min低流量持續吸氧。

3.4長期臥床的護理：長期臥床者應鼓勵經常變換，在床上做深呼吸運動及下肢被動或主動性活動，以防止褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

3.5病情好轉后活動量的護理：隨病情好轉，可逐漸增加活動量，長期臥床者可首先坐起或床邊靜坐、幾天后可室內活動、室外活動的順序以鍛煉活動耐力。病人每次活動時間、每日活動次數要依據病人對活動的反應及病情決定。活動中出現心悸、呼吸困難應即刻停止活動，采取坐位或半臥位休息，且向醫護人員報告，便于調整活動量。

3.6藥物護理：遵醫囑給病人服用地高辛、利尿藥，以改善心衰癥狀，提高活動耐力。服用地高辛注意事項：①護士發給病人地高辛時，應先數心率，若

3.7提高對疾病的認識：向病人、家屬說明心力衰竭是引起活動無力的原因，心衰是多種心臟病的最后發展階段，重視治療原有心臟病，減輕心臟負擔(如低鹽、休息、服利尿劑等)、加強心肌收縮力(服強心藥)是治療心衰的基本原則。此外，避免呼吸道感染、情緒激動、過度體力活動等誘因，可預防心衰再犯。

3.8出院指導：堅持低鹽飲食、休息與適量運動相結合，遵醫囑服用地高辛、利尿藥、定期門診復查，有納差、惡心、心悸、視覺改變應及時來院就診。重視預防心衰誘因。

4 健康教育

慢性心力衰竭預后不佳，患者應注意治療、控制原發病，防止心衰的反復發作。避免引起心衰的誘發因素，如過度勞累，過度激動，感染，尤其是呼吸道感染，鈉鹽攝入過多等。應根據心功能情況合理安排工作、活動與休息。對于需長期服藥的患者，護士應在病人出院前列出所服藥物的注意事項，并囑病人嚴格按醫囑堅持服藥，當出現呼吸困難進行性加重、尿少、體重短期內迅速增加、浮腫等表現時應及時就診。

參 考 文 獻

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【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0121-01

1 便秘的相關因素

1.1臥床因素 骨科患者由于創傷和手術部位的持續牽引、制動等，臥床時間長、活動受限，使胃腸蠕動減慢，食物在腸道中停留時間延長，從而引發便秘。

1.2手術因素 骨科臥床病人手術多采用硬脊膜外麻醉，使交感神經節前纖維受阻滯，胃腸蠕動消失，內外括約肌、肛提肌等松弛，術后鎮痛泵中芬太尼等阿片類藥物，可刺激胃腸道的收縮，增加胃腸張力，增強腸腔內壓，使胃腸推進性蠕動減弱，胃內容物不易通過大腸而導致便秘。

1.3 心理因素 骨科患者多為意外創傷，由于發病突然和對預后的擔心，患者通常會感到緊張、恐懼、焦慮等，從而抑制了胃腸運動，導致抑制便意的情況。同時大部分患者由于生活不能自理，怕麻煩別人，盡量少進食或少飲水，時間久了極易引起便秘。

1.4 疾病因素 骨科多數為骨折病人，局部疼痛，活動受限，由于疼痛，患者懼怕活動，害怕排便，同時大便器的使用不當使疼痛加劇，這些均使患者抑制排便，引發便秘。

1.5 飲食因素 骨科新入院或骨折術后病人，因禁食或進食量不足而導致的內容物缺乏，而術后進食時間過度推遲，老年病人食欲減退，只進少量流食或半流食，飲水量減少，這些都可以導致便秘。

1.6 環境因素：骨科臥床病人面對生活方式的改變，由如廁用坐式或蹲式改為臥式，不適應床上排便而容易造成便秘。的改變，使患者不習慣床上排便，有意抑制正常的便意 。

1.7年齡因素 骨科臥床病人中，老年病人占了很大一部分。飲食過于精細少渣，高纖維素食物少，腸道內水分缺乏，菌群失調，排便肌群收縮力下降，排便動力減弱，腸內容物在腸內的停留時間長，使水分吸收過多等，引起便秘。

2護理

2.1 心理護理 對新入院患者做好入院宣教，使患者盡快地熟悉環境，消除其緊張，恐懼情緒。耐心向患者講解便秘發生的原因、預防措施及其解決方法。指導患者如何床上排便，如何正確使用大便器，做好家屬及陪護人員的思想工作，并協助做好生活護理

2.2合理使用緩瀉藥物 對于3天未排大便者，服用緩瀉藥物。如潘瀉葉泡茶飲，每日三次，口服果導片等預防便秘。大便干燥不易排出應用開塞露40～60ml，以刺激腸蠕動、軟化糞便。對于上述方法仍不能排便者，可給予灌腸。

2.3 創造良好的排便環境 患者在床上排便時，應注意保護其隱私，可讓其他人暫時離開或回避，必要時可用屏風遮擋或拉床簾；打開窗戶和收音機、電視機，利用芳香劑除臭劑，避免患者因擔心排便聲音及氣味影響同室其他病人而抑制排便；給患者提供充足時間排便，避免在排便時因急于進行治療和護理操作而催促患者，導致患者未完全排干凈大便，使大便過長時間貯留于腸內而產生便秘。

2.4 健康宣教

2.4.1排便訓練指導 每天定時安排病人排便，即使患者無便意仍要定時給患者大便器，尤其是早餐后，“胃- 結腸反射”最敏感，最易建立生理條件反射，引發排便 ，可使患者養成定時排便的習慣。指導患者進行腹式運動，可伴腹式呼吸進行， 4～6次/min，持續5～10 min，以增加腹壓，增進腸蠕動，有利于糞便向下移動。排便訓練法對于骨折臥床病人發生便秘，具有更為積極的預防和治療效果[2]。

2.4.2飲食指導 指導患者進食高熱量、高蛋白食物，富含纖維素及維生素的水果、蔬菜、粗糧等；飲食有節、定時定量，不能饑飽無常，軟硬冷熱相宜合理膳食結構；避免進食辛辣刺激性食物；經常食用蜂蜜、核桃仁、山楂、香蕉等，以起到自然導瀉的作用。鼓勵患者多飲水，在無疾病禁忌的情況下每日飲水不少于2000 ml，以促進排便，防止便秘。 晨起和晚餐前各飲水300ml溫鹽水以清洗腸胃，促進腸道蠕動。

2.5 按摩

2.5.1穴位指壓按摩法 患者取臥位或坐位，于每日排便前10 分鐘進行， 取穴位天樞穴（ 位于臍中旁開2寸）用雙手拇指指腹分別按壓，由輕而重， 逐漸加重，3～5分鐘后可有酸脹酸痛感和腸蠕動， 每次按壓可持續數秒至1分鐘。支溝穴（ 位于腕背橫紋上3寸， 尺橈骨之間） 手法同上， 3～5分鐘后見效， 如一次按壓效果不佳時， 可反復交替按壓， 直至排便[3]。

2.5.2 腹部按摩 每天早晨起床前、夜晚臨睡前或排便前20 min自行按摩臍周。方法：患者取平臥位，雙膝屈曲， 腹部放松，雙手掌相疊，掌心向下，以大魚際肌和掌根著力，于下腹，繞臍周呈順時針方向按摩， 使腹部下陷1 cm，力度以自己能承受為準，每日1 次， 每次10～15min[4]。

3小結

以上簡單介紹了便秘發生相關因素及護理措施。骨科護士應轉變觀念，預防便秘健康宣教應放在首位。對發生便秘的患者，能夠做到及早發現和分析發生原因，盡量少用藥物治療，采用按摩、濕熱敷等物理方法，減少藥物對腸道的影響，既能有效解決便秘癥狀，又能增加患者舒適感，有利于患者的徹底康復。

參考文獻：

[1] 石敏.骨科患者發生便秘的原因調查及護理[J].護理雜志，2004，21（5）：21